ملف كامل عن ولادة الجنين المقعدي
بسم الله الرحمن الرحيم
السلام عليكم ورحمة الله وبركاته
وضع الجنين ضمن الرحم:
الرحم هو كتلة عضلية لها جوف و مبطنة ببطانة مثل الاسفنجة غنية بالأوعية الدموية. ترتكز المشيمة على هذه البطانة مما يسمح لحصول المبادلات بين الجنين و أمه عبر هذه المشيمة، تتصل المشيمة بالجنين عبر حبل السرة.
يشمل حبل السرة أوعية دموية تنقل بالدم من الجنين إلى المشيمة و بالعكس.
بهذا الشكل تنقل الأم إلى وليدها الاوكسيجين الذائب بدمها و المخلوط بالمواد الغذائية الرئيسة و الضرورية لنمو الجنين. كما يدفع الجنين بعاز الكربون و بالفضلات الاستقلابية التي تصفيها رئتي الأم و كليتاها.
جيب المياه:
يحيط بالجنين أغشية و كأنه يعيش ضمن كيس مغلق، تنطبق جميع جوانب هذه الكيس على مختلف جدران الرحم. و داخل هذا الكيس يسبح الجنين بمائه ـ أي السائل الامينوسي.
مع اتساع عنق الرحم يتعرى جزء من الأغشية التي تحيط بالجنين و بمائه. عندما تبرز هذه الأغشية من خلال فتحة عنق الرحم يقال عنها أن جيب المياه قد تشكل.
مراحل الولادة الاساسية هي
===> المخاض
===> طور الانقذاف
===> الخلاص.
التفاصيل
=> طور المخاض
يشمل مجمل المراحل التي تحصل بنهاية الحمل وتؤدي إلى الولاد ة
مدة المخاض متنوعة كثيرا من شخص لأخر، بشكل متوسط تمتد على مدى 10 ساعات.
و هي فترة تختلف كثيرا من سيدة لأخر، و من حمل لأخر عند نفس السيدة. ة تقصر مع تزايد عدد الولادات.
الخروس: هي المرآة التي تلد أول ولد.
العناصر التي تلعب دور بمدة المخاض
=> شدة التقلصات الرحمية
=> حجم الجنين
=> اتساع الحوض
=> عدد الولادات
=> عدد الأجنة : حمل توأمي
=> الحالة العامة للسيدة أثناء المخاض
=> تناسب مجيء الجنين مع الحوض من ناحية الشكل و الحجم
=> درجة نضج عنق الرحم: كلما كانت الولادة قريبة من نهاية الشهر التاسع، كلما اصبح عنق الرحم أكثر نضوجا، و اتساعه يتقدم بسرعة أكثر
يمكن تسريع مراحل الولادة وذلك بالتكثيف من شدة التقلصات الرحمية بواسطة استعمال مادة الاوستوسين.
كما يمكن للتخدير حول الأم الجافية ـ الإبرة بالعمود الفقري ـ من أن ترخي عنق الرحم و تسهل تلاحق المراحل.
ينصح لكي تتم الولادة بالشكل الأفضل أن تقدّم للسيدة إمكانية أن تتابع المخاض بظروف مريحة تستقبلها و تأويها بحرارة طيلة فترة المخاض التي قد تستغرق العديد من الساعات.
كل الأمور التي تقلق راحة الماخض و تولد عندها حالة من الشدة، سواء أكانت أصوات أو إنارة غير مريحة، أو تدفئة أو تبريد غير ملائم. تسبب إفراز مادة الادرينالين من الجسم، و هي مادة تؤثر كثيرا على سير مختلف مراحل الولادة.
مراحل الولادة:
ظهور التقلصات الرحمية ، أو الطلق كما يسمى باللغة العامية: التقلصة هي موجة من التوتر، أو التشنج العضلي للرحم يجعله يصبح قاسيا، يقال بالعامية انه ـ يحجّر ـ
تتردد التقلصات بالبداية بشكل متباعد، و مع تقدم المخاض تتقارب من بعضها و تصبح منتظمة و تشتد بمدتها و تصبح مؤلمة.
لخروج الجنين يجب أن تتمزق الأغشية التي تحيط به: تمزق جيب المياه من خلال فتحة عنق الرحم يسمح للسائل الامنيوس بالخروج ـ و يقال باللغة العامية بأن جيب مياه الراس قد أنفجرت.
قد يحصل إنثقاب جيب المياه قبل بدا المخاض و قد يحصل خلاله. و قد يبقى سليما لأخر مراحل الولادة.
مع تقدم مراحل الولادة الولادة تتقارب التقلصات الرحمية و تصبح تأتي كل 5 إلى 2 دقيقة. كما تتطاول مدتها لتصبح تدوم دقيقة وربما أكثر.
دور التقلصات:
تحصل كل تقلصة بشكل موجة تبدأ من قعر الرحم بالأعلى و تتوجه نحو الأسفل و كأنها تعصر الرحم لكي تقذف بمحتواه خارجا عن الطرق التناسلية.
النيتجة الأساسية للتقلصات الرحمية هي إذا دفع الجنين نحو الخارج.
و لكن خروج الجنين لا يمكن أن يحصل دون اتساع عنق الرحم. هذا الاتساع و الانمحاء لعنق الرحم هو إذا النتيجة الأولى للتقلصات الرحمية
تردد التقلصات الرحمية تسبب إذا اتساع عنق الرحم الذي يحصل بمراحل و تقاس بالبداية باصبع الفاحص فنقول ان عنق الرحم مغلق ثم ينفتح بمقدار راس الاصبع ، ثم اصبع كامل ثم اصبعين.. و بعد ذلك يقدر انفتاح عنق الرحم بالسنتيمتر، عندما يصل الانفتاح إلى 10 سم نقول ان انفتاح عنق الرحم وصل إلى الاتساع الكامل.
من المهم جدا أن تأتي فترة راحة بين كل تقلصتين، تستعيد السيدة خلال هذه الفترة قواها و تتحسن تروية الرحم بالدم نظرا لأن كل تقلصة تحتاج إلى مجهود كبير و تستهلك مقدار كبيرا من الطاقة، فعضلة الرحم، مثلها مثل أي عضلة بالجسم لا تستطيع العمل بشكل متواصل و لا بد من أن تتناوب ادوار التقلص و ادوار الارتخاء.
طور الإنقذاف
تحصل الولادة الطبيعية بمشاركة ثلاثة عناصر أساسية
==> محرك الولادة.
==> الجنين أو بشكل أدق المجيء
==> الحوض
لنفهم كيف يحصل الإنقذاف يجب ان نفهم هذه العناصر الثلاثة الأساسية للولادة و اعلاه شرحنا بمواضيع خاصة كل من :
2 ـ المجيء >> المجيء
3 ـ الحوض >> الحوض
1 ==> محرك الولادة.
يتم خروج الجنين من بطن أمه بفضل محرك الولادة بعنصريه الأساسين
=> التقلصات الرحمية المنظمة ـ الطلق ـ كما هو معروف باللغة العامية السورية. التي تدفع به للخارج بعد ان يتم انفتاح عنق الرحم.
=> مجهود الدفع و الكبس الذي تقوم به الأم.
محرك الولادة " أي التقلصات الرحمية و مجهود الكبس" يدفع بالعنصر الثاني أي مجيء الجنين ضمن العنصر الثالث أي جوف الحوض.
عبور القناة الحوضية
الولادة هي اذا نزول >> المجيء و تقدمه ضمن الحوض
و لكن هذا يتطلب من >> المجيء أن يقوم بحركتين
1ـ الدوران، كونه يدخل بالمضيق العلوي حسب القطر المعترض و يخرج من المضيق السفلي حسب القطر الأمامي الخلفي
2ـ الانحناء، و ذلك لكي يتبع تقوس القناة الحوضية إلى الأمام، عندما يتوجه المجيء بالقطر القفوي الحرقفي الأيسر أو الايمن، يدور أثناء نزله بالحوض و يضع نقرته تحت عظم العانة و يصحح الانحناء مسهلا بذلك خروجه
لشرح آلية الانحناء و الدوران نستعين بالصور التالية
تظهر الصورة التالية كيف يصل المجيء إلى المضيق العلوي بالقطر المعترض
ثم يصل إلى المضيق السفلي بالقطر الأمامي الخلفي
مما يشرح ضرورة دوران المجيء أثناء عبوره للقناة الحوضية
كما تشرح الصورة التالية
كيف يصحح المجيء انحناءه أثناء المرور بالقناة الحوضية بأن يضع نقرته تحت العانة و يحني رأسه للخلف ـ أو بالآحرى يصحح انحناءه.
الإنقذاف بحد ذاته يتطلب تمطط العجان بعضلاته و بإنفتاح فتحة الفرج بالتدريج
يمكن مساعدة هذه المرحلة بخزع الفرج الولادي
ولادة الكتفين
فور خروج الرأس بالقطر الأمامي الخلفي يتوضع الكتفين حكما بالقطر المعترض، أي اليميني اليساري. و لكن على القطر بين الكتفين أن يأخذ القطر الأكبر للمضيق العلوي، أي القطر المعترض، ثم ينزل بالقناة الحوضية، مثل الرأس، بشكل لولبي و يخرج بالقطر الأمامي الخلفي.
مهمة المولد أو القابلة اذا أن تدير الرأس فور خروجه لتسهيل نزول الكتفين خلال القناة الحوضية بشكل لولبي.
و لتخليص الكتفين ثلاثة حركات:
يجب جذب الرأس للأسفل أولا الى أن يصل الكتف تحت العانة.
ثم يرفع الرأس للأعلى من أجل تخليص الكتف الخلفي.
ثم يخفض إلى الاسفل من أجل تخليص الكتف الأمامي
توضح الصور التالية هذه الحركات
المجيء
يعرف المجيء بأنه العضو الأول للجنين الذي يتقدم على الحوض من أجل الخروج
بالغالبية العظمى من الحالات يقدم الجنين رأسه للخروج أولا فيسمى المجيء الرأس.
الحالة الثانية هي أن يتقدم الجنين بنهايته المقعدية و يسمى بهذه الحالة المجيء المقعدي.
الحالة الأندر و هي أن يجلس أو يستلقي الجنين على الحوض بطرفه، الرأس من جانب و المقعد من جانب أخر، و يقال عنه بهذه الحالة أنه مجيء معترض.
أصناف المجيء الرأسي حسب انحناء الرأس .
لكون الرأس متحرك بفضل الرقبة، فقد يقدم الجنين رأسه باتجاهات مختلفة. و لكون رأس الجنين ذو شكل بيضاوي، فأن أقطاره مختلفة. القطر المعترض لا يتنوع كثيرا، و هو بشكل متوسط يقيس 9.5 سم بين العظمين الجداريين. ما يتنوع هو القطر الامامي الخلفي. و هذا التنوع يعتمد على درجة انحناء الرأس.
و لهذا يأخذ المجيء الرأس صفة ثانية حسب درجة انحنائه.
بالنظر إلى الصورة التالية نقول عن الجنين أنه يتقدم بالمجيء الرأسي القمي
نلاحظ من الصورة أعلاه أن أقصر أقطار الرأس هو القطر الملون بالأخضر و طوله 9.5 سم. هذا القطر و الذي يبدأ من نقرة الجنين لا يمكن الحصول عليه سوى بانحناء الرأس الكامل على الجزع.
المجيء الرأس القمي السيئ الأنحناء:
عندما يكون الانحناء كاملا يكون القطر الأمامي الخلفي يقيس بشكل متوسط 9.5 سم. و لكن عندما يكون انحناء الرأس غير كامل قد يصل هذا القطر الى 11 سم.
المجيء الرأس البغماوي
عندما لا ينحني الرأس يتقدم بقطر يقيس 12 سم.
أنحناء الرأس الى الخلف
حسب درجة الانحناء الخلفي نسمي نوعين من المجيئات
عندما يبدأ الانحناء إلى الخلف، قد نحصل على المجيء الجبهي
الجنين يتقدم هنا بقطر كبير لا يمكنه عبور الحوض. و الولادة عن الطريق الطبيعي مستحيلة.
و عندما يكون الانحناء إلى الخلف كاملا يأتي الجنين بالمجيء الوجهي
و هنا يتقدم الجنين بقطر قصير، رغم ندرة هذا المجيء، غير أن الولادة بالطريق الطبعي ممكنة. و لهذا نفرد له صفة خاصة.
تنوع المجيء حسب علاقته بالحوض أو توجه المجيء
رأينا بالموضوع الخاص بالحوض كيف أنه يختلف بأقطاره بين المضيق العلوي و السفلي.
بما يخص المضيق العلوي، رأينا كيف أن أطول الأقطار هو القطر المعترض، و لهذا فإن أسهل أوضاع الولادة هو المجيء الرأس القمي، أي المنحني إلى الأمام. و عندما ينظر الجنين للخلف ـ أي عندما يضع نقرته بالامام. كما تفصله الصورة التالية
أصناف المجيء الرأسي حسب انحناء الرأس .
لكون الرأس متحرك بفضل الرقبة، فقد يقدم الجنين رأسه باتجاهات مختلفة. و لكون رأس الجنين ذو شكل بيضاوي، فأن أقطاره مختلفة. القطر المعترض لا يتنوع كثيرا، و هو بشكل متوسط يقيس 9.5 سم بين العظمين الجداريين. ما يتنوع هو القطر الامامي الخلفي. و هذا التنوع يعتمد على درجة انحناء الرأس.
و لهذا يأخذ المجيء الرأس صفة ثانية حسب درجة انحنائه.
بالنظر إلى الصورة التالية نقول عن الجنين أنه يتقدم بالمجيء الرأسي القمي
نلاحظ من الصورة أعلاه أن أقصر أقطار الرأس هو القطر الملون بالأخضر و طوله 9.5 سم. هذا القطر و الذي يبدأ من نقرة الجنين لا يمكن الحصول عليه سوى بانحناء الرأس الكامل على الجزع.
المجيء الرأس القمي السيئ الأنحناء:
عندما يكون الانحناء كاملا يكون القطر الأمامي الخلفي يقيس بشكل متوسط 9.5 سم. و لكن عندما يكون انحناء الرأس غير كامل قد يصل هذا القطر الى 11 سم.
المجيء الرأس البغماوي
عندما لا ينحني الرأس يتقدم بقطر يقيس 12 سم.
أنحناء الرأس الى الخلف
حسب درجة الانحناء الخلفي نسمي نوعين من المجيئات
عندما يبدأ الانحناء إلى الخلف، قد نحصل على المجيء الجبهي
الجنين يتقدم هنا بقطر كبير لا يمكنه عبور الحوض. و الولادة عن الطريق الطبيعي مستحيلة.
و عندما يكون الانحناء إلى الخلف كاملا يأتي الجنين بالمجيء الوجهي
و هنا يتقدم الجنين بقطر قصير، رغم ندرة هذا المجيء، غير أن الولادة بالطريق الطبعي ممكنة. و لهذا نفرد له صفة خاصة.
تنوع المجيء حسب علاقته بالحوض أو توجه المجيء
رأينا بالموضوع الخاص بالحوض كيف أنه يختلف بأقطاره بين المضيق العلوي و السفلي.
بما يخص المضيق العلوي، رأينا كيف أن أطول الأقطار هو القطر المعترض، و لهذا فإن أسهل أوضاع الولادة هو المجيء الرأس القمي، أي المنحني إلى الأمام. و عندما ينظر الجنين للخلف ـ أي عندما يضع نقرته بالامام. كما تفصله الصورة التالية
تعسر الولادة نظرا لعدم تقدم المجيء ضمن الحوض
قد يعود السبب الى عدم مقدرة التقلصات على دفع الجنين ضمن الحوض
و قد يكون السبب يعود للحوض نفسه نظرا لتضيقه
و قد يكون السبب عند الجنين أما لكبر حجمه أو لأنه يأتي بمجيء غير مناسب
و لكي يتابع المجيء تقدمه متتبعا انحناء الحوض من الأفضل ان ينظر الى الخلف أي الى عجز امه
الولادة بالمجيء القمي الخلفي
اولى المصاعب التي قد تواجه الولادة هو ان ينظر رأس الجنين، على الرغم من أنه بالمجيء القمي، أن ينظر للأمام
الولادة بالمجيء الجبهي
لا يمكن أن ننكر بأن الولادة بالمجيء المقعدي قد تحمل بطياتها بعض الأخطار و المصاعب
= احتباس الرأس
= ارتفاع الذراع
= انسدال حبل السرة
هذه الأخطار قد تحدث عندما تتم الولادة لوحدها، دون إشراف طبي أو على يدي فريق غير متمرن أو لم يحترم قواعد و شروط ولادة الجنين بالمجيء المقعدي عن الطريق الطبيعي
هل يمكن أن نتقبل أن تتم الولادة بالمجيء المقعدي عن الطريق الطبيعي؟
الجدل حول هذا السؤال كبيرا. و النقاش بين مرجحي القيصرية و بين مرجحي الولادة الطبيعية لم يحسم بعد. و قد شهدت السنوات الأخيرة زيادة ملحوظة بنسبة القيصرية بحالة المجيء المقعدي.
تزايدت حدة هذا النقاش و مالت كفته لطرف القيصرية منذ أن نشرت دراسة ميدانية واسعة من قبل فرق كندي تحت اشراف هناه و هي أخصائية بعلم الوبائيات . و نشرت هذه الدراسة بمجلة اللانست
أجريت هذه الدراسة بـ 26 بلد و شارك بها 121 مشفى. و تم تحليل النتائج الإحصائية لما يناهز ألفين حمل كان بها الجنين بالمجيء المقعدي.
أن لم نقرأ تفاصيل هذه الدراسة و الطريقة التي أجريت بها نصل فورا إلى الخلاصة و النصائح التي تنص على اعتماد العملية القيصرية للولادة بالمجيء المقعدي لأن المضاعفات و حالات الوفاة عند الجنين لدى ولادته بالمقعدي عن الطريق الطبيعي هي أكثر ب 3 إلى 4 مرات من حال ولادته بالقيصرية.
بعبارة أخرى سجل معدل وفيات الوليد و الاختلاطات الولادية الخطيرة على الشكل التالي
= 1.6% بحالة الولادة بالقيصرية
= 5% بحالة الولادة عن الطريق الطبيعي.
كان لهذه الدراسة وقع كبير بأواسط المولدين و أطباء النساء. و خوفا من القضاء، تخلى العديد من الأطباء و حتى بعض أقسام المشافي الجامعية عن تقبل الولادة بالطرق الطبيعية بحالة المجيء المقعدي.
هذا القرار له الكثير من النتائج السلبية.
بما يخص الناحية التعليمية، حرم هذا القرار الأجيال الناشئة من الفرصة للتمرن على تدبير الولادة بالمجيء المقعدي. لا ننسى أنه رغم اتخاذ القرار بإجراء العملية القيصرية، لا بد أن يأتي يوم يتحرض المخاض لوحده قبل التاريخ المحدد للقيصرية و تصل السيدة بحالة لا يمكن بها العودة إلى الجراحة نظرا لتقدم مراحل الولادة. بهذه الحالة قد يواجه طبيب (ة) التوليد الشاب بعض المصاعب نظرا لأنه (لأنها) لم يتمرن على تدبير هذا النوع من الولادة مما يعرض الماخض و جنينها إلى عواقب قد لا تحمد.
يبقى أذا للولادة الطبيعية للمجيء المقعدي دورا لا يجوز اهماله.
لماذا يمكن اختيار الطريق الطبيعي؟
على الرغم من العملية القيصرية تطبق على عدد كبير من حالات الولادة بالمجيء المقعدي غير أن المدافعين عن الطريق الطبيعي يفضلوه لكثرة ما قد تسببه القيصرية من مشاكل صحية.
احتمال حصول الوفاة عند الأم يصل إلى 7 أضعافه بحالة الولادة بالعملية القيصرية بالمقارنة مع الولادة الطبيعية
حسب دراسة > Hickl*>>
احتمال حصول الوفاة أثناء الولادة الطبيعية = 0.027
احتمال حصول الوفاة أثناء العملية القيصرية = 0.180
يقدر بفرنسا، بأن احتمال وفاة الأم لدى الولادة بالقيصرية هو أكثر بـ 2.7 مرة من حالات الولادة الطبيعية
كما أن العملية القيصرية قد تجر العديد من الاختلاطات
= النزف، أثناء أو بعد العمل الجراحي
= الاختلاطات الناجمة عن التخدير
= الخثرات الوعائية العميقة و مشاكل تخثر الدم و الصمامات.
= الالتهابات الجرثومية
= ضرورة اللجوء إلى العمل الجراحي لإصلاح اختلاط جراحي.
و بشكل عام، تظل العملية القيصرية عمل جراحي قد لا يخلوا من العواقب على المدى البعيد مثل الالتصاقات التي قد تسبب مشاكل بجهاز الهضم
كما أن الندبة الجراحية على الرحم تخلق به نقاط ضعف قد تسبب بدورها عواقب أخرى بالحمول المتتالية. مما يضطر الأمر معه للجوء إلى القيصرية بالولادات التالية و يزيد بذلك من احتمال تمزق الرحم.
و من المعروف أيضا أن ندبات الرحم المتكررة تعرض أكثر إلى الارتكاز المعيب للمشيمة و للمشيمة الملتحمة.
شروط تقبّل الولادة عن الطريق الطبيعي بحالة المجيء المقعدي
1 ـ أن يكون الحوض بحجم طبيعي. و هذا يتطلب إجراء الصورة الشعاعية القياسية للحوض. يمكن إجراء هذه الصورة عن طريق السكانر ـ التصوير الطبقي المحوري .
للمزيد من الشرح عن التصوير القياسي للحوض يمكن أن نستعين >بموقع الدكتور علي عبارة >
لتقبل الولادة بالطريق الطبيعي بحالة المجيء المقعدي، يجب أن يكون مشعر مانيان أكثر من 23. >>>
و أن يكون إنحاء العجز ضمن الحدود الطبيعية.
2 ـ أن يكون حجم الجنين يتراوح بين 2500 إلى 3800 غرام. و أن يكون بصحة جيدة
تشترط بعض المدارس أن يكون الجنين بوضع المقعدي الناقص. أي لا تأتي أقدام الجنين مع ردفتيه.
3 ـ أن تتقبل المريضة الولادة بالمجيء المقعدي عن الطريق الطبيعي. و أن لا توجد حالة مرضية عند الأم تتراجع بها صحتها بشكل عام مثل فرط التوتر الشرياني، أو السكري الغير منتظم
4ـ لا تنصح غالبية المدارس بأجراء التحريض الاصطناعي للمخاض بحالة المجيء المقعدي. ما عدا الحالات التي يكون بها عنق الرحم متسعا. و على هذا الأساس لا يقبل أن تتجاوز الحامل مدة الحمل الكاملة ـ 9 أشهر كاملة.
5 ـ أن تتم مراقبة الجنين بشكل متواصل أثناء المخاض.
6 ـ أن يستجيب عنق الرحم و يتسع بشكل متسارع على أثر التقلصات الرحمية.
7 ـ تشترط العديد من المدارس أن يكون النموذج مجيء مقعدي غير كامل. و أن يتم التأكد من انحناء الرأس
النقد الموجه إلى دراسة هناه Hannah
تمتاز هذه الدراسة باتساعها و بتعداد المشاركين بها. أن لم نقرأ سوى الخلاصة قد نصدق ولكن عندما نتحرى عن ما هو بين الأسطر نفهم لماذا يتجمع القسم الأكبر من الأختلاطات بفئة الولادة عن الطرق الطبيعية. سنحاول بما يلي أن نسرد العديد من الثغرات التي تتصف بها هذه الدراسة التي قام بها فريق من الأخصائيين بعلم الوبائيات و الإحصاء و استبعد عنها الأطباء الذين يمارسون المهنة على ارض الواقع:
= تختلف النتائج بين بلد و أخر، مما يمكنه أن يشير لان الاختلاط قد يرجع إلى الظروف التي أحاطت بالولادة، و لمقدرة الفريق الطبي على مواجهة مشاكل تألم الجنين أكثر مما قد ترجع إلى طريقة الولادة بحد ذاتها. الملفت للنظر بأن البلاد التي يرتفع بها، بشكل عام، معدل الامراضية الولادية للأطفال، يلاحظ أن القيصرية لم تحسن من هذه الإمراضية.
= لم يحترم بروتوكول الدراسة الشروط المطلوبة لتقبل الولادة بالمجيء المقعدي
== لوحظ بين الحالات التي قبلت للولادة بالمجيء المقعدي 15% من الحالات تم بها تحريض الولادة بواسطة الأوسيتوسين أو البروستاغلاندين و بعد أن تجاوزت الحامل الشهر التاسع من الحمل. من المعروف بأن هذا التحريض و تجاوز فترة الحمل بحد ذاته هي ظروف تأهب لحصول الأختلاطات الولادية عند الوليد.
== لم يشترط البروتوكول مراقبة الجنين بالتخطيط المتواصل بل اكتفي بالعديد من الحالات بالإصغاء لمراقبة الجنين، هذا الأمر يؤهب لحصول تألم الجنين دون أن يشعر به طبيب التوليد.
== لم يشترط البروتوكول إجراء الصورة الشعاعية القياسية للحوض، أذ لم يستفد من هذا الفحص سوى 8% من المريضات. و سمح بالاعتماد على تقييم وزن الجنيني سريريا ـ دون تصوير بالصدى.
== شملت هذه الدراسة مراكز تحتاج لأكثر من 10 دقائق من اجل إجراء العمل الجراحي الاسعافي. هذا الأمر يفسر أن الضرر قد ينجم عن التأخر بإجراء العمل الجراحي الاسعافي أكثر مما قد ينجم عن طريق الولادة بحد ذاتها. هذا الاحتمال قد يخص أيضا أي ولادة حتى و لو كانت بالمجيء الرأسي
= الأختلاطات الناجمة عن رض الجنين نادرة جدا، و هي نفسها بالمجموعتين.
قسم كبير من الوفيات بمجموعة الولادة عن الطرق الطبيعية التي سجلها فريق هناه سببها لا يعود للولادة بحد ذاتها، و أنما لأسباب أخرى جانبية. و هكذا: أن استثنينا حالات نقص و تأخر نمو الجنين، و حالات تجاوز موعد الولادة ، و حالات تشوه الجنين الخلقي، و حالات التأخر بإجراء العملية القيصرية، و حالات وفاة الطفل قبل الولادة أو بعد خروج المريضة لبيتها /// لا يبق سوى حالة وفاة وحيدة بسبب استخراج صعب، و حالتين وفاة بسبب مشاكل تنفسية لم تحدد بالدراسة.
